Udo Endruscheit

Nachdem im ersten Teil dieses Beitrages (siehe Skeptiker 4/2022, S. 148 – 157) der Schwerpunkt auf Historie und Rezeption der Akupunktur lag, soll im vorliegenden zweiten Teil der Fokus auf wissenschaftliche Betrachtungen und eine Bewertung der Evidenz der Methode gerichtet werden.

 

Deutungsversuche

Eine Betrachtung von wissenschaftlichen Deutungsversuchen eines vorgeblichen Wirkungsmechanismus der Akupunktur soll hier der Erörterung der Empirie ausnahmsweise vorangestellt werden – ungeachtet Ray Hymans Imperativ¹, dass vor einem „Wie“ stets das „Ob überhaupt“ geklärt  werden solle. Aber er bezog sich
damit auf den Forschungsprozess, während hier das Berichten im Mittelpunkt steht. Wir knüpfen an die Vermutung an, die die Betrachtungen des ersten Teils nahelegen: dass die Akupunktur durchaus eine Scheintherapie ohne spezifische Wirkung sein könne, was aber keineswegs ausschließt, dass Akupunkturbehandlung sichtbare Effekte zeigt.

Es verwundert wenig, dass sich die frühen wissenschaftlichen Bemühungen um eine Rezeption im Westen auchbei der Akupunktur zunächst auf einen Wirkungsmechanismus konzentrierten – Hymans Imperativ war damals offenbar noch nicht geläufig. Schließlich „sah“ man eine Wirkung und suchte nun nach einem Beweis, statt zunächst sicher eine spezifische Wirksamkeit festzustellen, um sich anschließend mit der Frage der Wirkungsweise sinnvoll zu befassen. Auch heute bereitet es manchem offenbar Mühe zu verstehen, dass das Wahrgenommene² längst nicht mit einer spezifischen Wirkung, also dem, was wirklich geschieht³, gleichgesetzt werden kann.

Die neuropsychologische Deutung: Gate control theory

Aus der Neuropsychologie stammt die sogenannte Gate Control Theory, „Torwächtertheorie“, die lange Zeit hoch gehandelt wurde und auch heute noch vielfach vertreten wird. Nach dieser Hypothese soll – sehr vereinfacht gesagt – die Nadelung einen Reiz in schnell leitenden Nervenfasern auslösen. Dieser „überholt“ sozusagen den Schmerzreiz in langsamer leitenden Nervenbahnen und blockiert die „Schmerzeintrittspforten“, bevor dieser im Thalamus (der „Verwaltung“ für ein- und ausgehende Reize im Zwischenhirn) ankommt.

Dies war aber nicht mehr als eine modellhafte Abwandlung der komplexeren Grundidee (Gate Theory von Melzack und Wall⁴). Die Euphorie, Akupunktur „erklärt“ zu haben, war schon deutlich spürbar, es gab ein ausgearbeitetes hypothetisches Wirkungsmodell von verführerischer Schlüssigkeit (Wancura 1973), – bis ausgerechnet einer der Begründer der Ursprungstheorie, Patrick Wall, der Sache einen gewaltigen Dämpfer verpasste und klarstellte, es gebe „nicht einen Zipfel eines anatomischen oder physiologischen Beweises eines solchen Systems“ (Wall, nach Kroger 1973; Sovak, Engel 1976). Inzwischengilt auch die Ursprungstheorie von Melzack und Wall als nicht mehr haltbar⁵. Indem sie dem Wissenschaftsbetrieb einen starken Impuls für die weitere Schmerzforschung lieferte, besitzt sie forschungshistorischen Wert. Nur – für die Akupunktur ist die Gate Control Theory obsolet. Gleichwohl – was wenig überrascht – begegnet man dieser These bis heute in der einen oder anderen Form.

Die biochemischen Deutungen

Eine ganze Gruppe von heute meist favorisierten Erklärungsansätzen beruht auf der Annahme einer Freisetzung von Wirksubstanzen im Körper durch die Nadelung der Akupunkturpunkte. Die wohl bekannteste dieser Hypothesen besagt, dass beim Nadeln Endorphine, also körpereigene Opiate, ausgeschüttet werden. Nun schüttet der Körper bei vielen Arten von Stress Endorphine aus, ebenso bei Placebogaben. Dennoch wäre es erstaunlich, dass diese Endorphin-Ausschüttung ganz spezifisch auf ein bestimmtes Organ oder einen lokalen Schmerzrezeptor wirken soll, erst recht ausgelöst durch den Reiz an einem ganz bestimmten Hautpunkt, für den es keinen Nachweis eines physiologischen Zusammenhanges mit dem erkrankten Körperteil oder Organ gibt. Und wieso soll der Effekt der Endorphinausschüttung andauern, wo doch die Akupunktursitzung in aller Regel nach etwa 20 – 30 Minuten beendet ist?

Immerhin sind Endorphine tatsächlich biochemische Substanzen, die einen schmerzhemmenden Effekt haben können. Es gibt ähnliche Hypothesen zur Produktion von Serotonin und zur Freisetzung von Histamin durch die Nadelungsreize. Doch hier gelten die gleichen grundsätzlichen Einwände wie bei der Endorphin-Hypothese. Im Übrigen wäre zu bedenken, dass diese beiden Substanzen nicht ohne Weiteres überhaupt mit einer Schmerzhemmung assoziiert werden können. Serotonin ist ein Neurotransmitter, der die Schmerzempfindung moduliert – allerdings in beide Richtungen, verstärkend wie abschwächend⁶. Allein der komplexe Wirkmechanismus von
Serotonin lässt eine reproduzierbar schmerzdämpfende Wirkung durch die Nadelung von Hautpunkten nicht erwarten – dies wurde auch niemals belegt.

Erklärungen für Akupunktureffekte daraus abzuleiten, dass sich der Bereich um die Einstichstelle in aller Regel röte, was ein Zeichen für Histaminfreisetzung sei, scheint noch weiter hergeholt. Histamin steht in keinem vordergründigen Zusammenhang mit Schmerzreizen; es ist vor allem für die Regulierung von Entzündungsprozessen von Bedeutung (mit symptomatischer Rötung und Gewebeschwellung). Histamin ist überall in den Körperzellen gebunden vorhanden und setzt sich durch mannigfaltige
Reize schnell frei, schon deshalb kann einer „Histaminisierung“ beim Akupunktureinstich keine Bedeutung zugeschrieben werden. Vollends absurd wird die These, wenn Akupunktur zur Behandlung von Allergien offeriert wird, bei denen eine ohnehin schon verstärkte Histaminausschüttung Ursache für die unerwünschte allergische Reaktion ist.

Und sonst noch so?

Eine eher simpel erscheinende Deutung ist die einer „Schmerzüberlagerung“, wie man sie sogar aus dem Alltag kennt. Der Schmerz im Daumen nach einem Volltreffer mit dem Hammer lässt den leichten Kopfschmerz von vorher verschwinden. Nun ist es wenig glaubwürdig, dass sich PatientInnen in ein Akupunktursetting begeben,bei dem sie erwarten, einen stärkeren Schmerz zu spüren als den,den sie behandelt haben wollen. Zudem dürfte die meist geringe und kurze Intensität des Schmerzreizes bei der Akupunktur kaum dazu geeignet sein, behandlungsbedürftige Schmerzzustände zu „überlagern“. Harriet Hall berichtet, dass laut einem Artikel in einem japanischen Fachjournal (2000) bei Mäusen Akupunktur, Moxibustion (Erhitzung von Akupunkturpunkten) und eine Arterienklemme am Schwanz als Schmerzblocker verglichen wurden. Am stärksten wirkte die Klemme! Es gibt noch mehr Deutungsversuche – die aber alle wenig valide bis widersprüchlich waren und keine Grundlage für eine tragfähige Hypothese über Wirkungszusammenhänge der Akupunktur erbrachten. Etablieren konnte sich keiner davon.

Wie relevant ist all das überhaupt?

Bei all diesen Deutungsversuchen gerät leicht in den Hintergrund, dass das eigentliche Hauptkriterium des Lehrgebäudes Akupunktur, ihr Alleinstellungsmerkmal als Methode, gar nicht eindeutig definiert ist: Nur einmal angenommen, man würde diesen Hypothesen folgen können und wollen: Dann bleibt weiterhin die völlig ungeklärte
Frage nach der Spezifität der Akupunkturpunkte, ja, die Frage nach den Punkten überhaupt, die erst bei richtigen „Treffern“ die Wirksamkeit erzeugen sollen, und das auch noch durch eine Art spezifischer „Fernwirkung“, eine Verbindung der Punkte mit anderen Körperstellen und Organen.

Wir haben bereits gesehen, dass von einer verbindlichen Lehre von den Meridianen und den Punkten nicht einmal im Ansatz die Rede sein kann (siehe Teil 1 dieses Arikels.). Ganz zu schweigen davon, dass es auch etliche unterschiedliche Lehrmeinungen zu Einstichtiefe, Winkel, Art der verwendeten Nadel gibt. Viele, teils sehr aufwendige physiologische Untersuchungen (Kellner 1966) haben in der Tat keine Besonderheiten ergeben, aus denen man auf eine spezielle Empfindlichkeit, Reizbarkeit, eine „Schalterfunktion“ oder sonst irgendetwas an, auf oder unter irgendwelchen Hautstellen hätte schließen können. Und das ist ein sehr, sehr starkes Argument gegen die Akupunktur als medizinische Intervention. Die Ansichten der Akupunkteure gehen erwartungsgemäß maximal auseinander. Während einige die Punkte als völlig unwichtig betrachten und damit im Grunde der These einer hochsuggestiven Scheintherapie sehr nahe kommen, stellen andere allerhöchste Anforderungen an die Präzision und arbeiten gar mit elektronischen Detektorsystemen.

Präzision? Detektor? Wo man doch gar nicht weiß, was man eigentlich detektieren soll? Das beschäftigt auch Akupunktur-Forscher. Einige von ihnen haben vor nicht langer Zeit einen systematischen Review dazu veröffentlicht, ob diese Meridiane und Punkte, mit denen die Akupunktur als Methode steht und fällt, als Spezifika vorhanden sind. Durchgeführt von Akupunkteuren, erschienen im für die Szene bedeutenden Journal of Acupuncture and Meridian Studies.⁷ 14 größere Arbeiten wurden einbezogen, man fand jedoch nur Chaos – eine Vielzahl völlig unvereinbarer, verschieden begründeter Systeme und Nomenklaturen zur Durchführung der Akupunktur.

Die Unspezifität der Meridiane und Punkte wurde damit letztlich auch innerhalb der TCM-Szene bestätigt. Was – soweit ersichtlich – weder auf die Behandlungspraxis
noch auf die Forschungsbemühungen spürbaren Einfluss hatte. Stattdessen ging man zur Tagesordnung über. Auch hier wieder eine Parallele zur Homöopathie, die selbst aus eigenen Forschungsergebnissen keine Konsequenzen irgendwelcher Art für die Behandlungspraxis zieht, geschweige denn bereit ist, ihr Gedankengebäude
grundsätzlich zu hinterfragen.Man nennt es fehlende innere Konsistenz, wenn die konstituierenden Grundannahmen einer Methode nicht belegt werden können. Was sie gewiss nicht als „Wissenschaft eines sicheren Ganges, die sich ihrer Grundlagen sicher ist“ im Kant’schen Sinne qualifiziert, sondern eher die Unwissenschaftlichkeit einer Methode belegt, insbesondere wenn dies gänzlich ohne Konsequenzen bleibt.

Was sagt die empirische Forschung?

Wir hatten bereits erwähnt, dass eine erste Welle empirischer Forschung auf den Hype zu Beginn der 1970er Jahre folgte und Evidenz pro Akupunktur zu bestätigen schien, aber eben sehr geprägt von der damals herrschenden Euphorie war. Glücklicherweise folgt auf solche zeitbedingten Ereignisse meist eine Gegenbewegung, mit der eine kritischere Betrachtung einsetzt. Hier wären einige Namen zu nennen: Der bereits erwähnte John J. Bonica war anfangs von der Akupunktur sehr angetan. Harriet Hall, die damals mit ihm zusammenarbeitete, verdanken wir die Schilderung, wie Bonica bereits im Laufe der 1970er Jahre begann, eine kritische Haltung  inzunehmen, und schließlich seine Perspektive korrigierte.

Howard Moffet zog in einem systematischenReview aus dem Jahre 2008 das Fazit, dass bei kritischer Betrachtung die bisherige Bewertung der Studienlage viel zu optimistisch gewesen war und insgesamt über Placebo hinaus keine Wirkung nachweisbar sei. Moffets Forschung stellte die Gegenposition zum Consensus Statement
Acupuncture des National Health Institute⁸ dar, das sich vorsichtig, aber immerhin zu „vielversprechenden Resultaten bei einer Vielzahl von Indikationen“ geäußert hatte – ein Euphemismus, der sich bis heute immer wieder überall findet, wo Akupunktur (und nicht nur diese) diskutiert wird.

Im selben Jahr zog Edzard Ernst nach einer Betrachtung von 32 Cochrane-Reviews zu verschiedenen Indikationen das Fazit:
"Ist also nach drei Jahrzehnten intensiver Forschung das Ende der Akupunktur nahe? Angesichts der vielen Befürworter wird die Akupunktur die aktuelle Welle negativer Belege sicher überstehen, so wie sie auch frühere Bedrohungen überstanden hat. Was sich jedoch geändert hat, ist die Tatsache, dass die Akupunktur zum ersten Mal in ihrer langen Geschichte einer strengen wissenschaftlichen Prüfung unterzogen wurde – und diese Prüfung endgültig nicht bestanden hat."⁹

Nun, mit der Prognose, dass all dies der „Beliebtheit“ der Akupunktur wenig anhaben werde, hat Ernst ohne Zweifel Recht behalten. 2011 veröffentlichte er selbst einen weiteren Review von systematischen Reviews zur Akupunktur¹⁰, in dem auch das Nebenwirkungspotenzial der Methode einbezogen wurde. Das Fazit: Zahlreiche Überprüfungen haben nur wenig überzeugende Belege dafür erbracht, dass Akupunktur bei der Schmerzlinderung wirksam ist. Nach wie vor wird über schwerwiegende
unerwünschte Ereignisse, einschließlich Todesfälle, berichtet. 2020 griff Ernst seine Arbeit von 2008 nochmals auf und analysierte den nun aktuellen Bestand der Cochrane-Reviews zur Akupunktur.¹¹

Die Zahl der verfügbaren Reviews war inzwischen auf 53 angestiegen, einige der älteren Arbeiten waren aktualisiert, andere zurückgezogen worden. Erstaunlich war beim Spektrum dieser Betrachtung die Vielzahl der untersuchten Indikationen, die einmal mehr den Verdacht aufkommen lassen, man strebe nicht nach einer strengen methodischen Beweisführung, sondern suche nach dem „Stein der Weisen“. Dies macht es nicht gerade einfacher, so etwas wie ein Gesamtfazit zu ziehen, zumal auch in diesen Arbeiten Methodik und Studiendesign (insbesondere die Ausgestaltung der Kontrollgruppen) alles andere als direkt vergleichbar waren. Und für so manche, teils sehr spezielle, Indikation kamen die Autoren zu einem durchaus positiven Fazit. Gleichwohl zieht Ernst aus den Cochrane-Reviews den Schluss: Es gibt wohl kaum eine Erkrankung, bei der die Akupunktur eindeutig, überzeugend und unbestreitbar wirksam ist.

Nicht unerwähnt bleiben soll ein Aufsatz zum Thema, den 2013 Steven Novella und David Colquhoun vorlegten. Dessen Titel: „Acupuncture is theatrical placebo“¹²  scheint treffend angesichts der hier referierten Erkenntnisse. Die Autoren begründen ihr Urteil vor allem mit der auch in diesem Beitrag hervorgehobenen „Unspezifität“
der Methode. Die Konsequenzen der massiven Inkonsistenzin den klinischen Studienverdeutlichen sie mit dem Beispiel, dass man

• wohl kaum einem neuen  Schmerzmedikament allzu sehr vertrauen würde, das bei Muskelschmerzen in den Beinen wohl hilft, in den Armen jedoch nicht, und beim nächsten Patienten vielleicht umgekehrt"

– und anderen vielleicht gar nicht, möchte man hinzufügen. Dies beschreibt recht gut die heterogenen Ergebnisse zu den meisten untersuchten Indikationen, die auch in Presse und Medien immer wieder euphemistisch als „vielversprechende Anhaltspunkte für die Wirksamkeit bei weiteren x Krankheiten“ umgedeutet werden. Als ob es für eine Methode spräche, wenn man immer wieder neue Indikationen benennt, bei denen sie angeblich wirksam sein soll!

Die beiden Autoren fassen ihr Fazit wie folgt zusammen:

• Die am besten kontrollierten Studien zeigen ein klares Muster: Bei der Akupunktur hängt das Ergebnis nicht von der Nadelposition oder gar dem Einsetzen der Nadel ab. Da diese Variablen diejenigen sind, die die Akupunktur definieren, ist die einzig sinnvolle Schlussfolgerung, dass Akupunktur nicht funktioniert. […] Die zurückhaltendste Schlussfolgerung ist, dass es bei der Akupunktur kein Signal, sondern nur Rauschen gibt.
• Die Interessen der Medizin wären am besten gewahrt, wenn wir dem chinesischen Kaiser Dao Guang nacheifern und ein Edikt erlassen würden, das besagt, dass Akupunktur und Moxibustion nicht mehr in der klinischen Praxis angewendet werden sollten.

Ein tiefer Stachel im Fleisch der Akupunkturforschung ist – zu Recht – die Tatsache, dass immer wieder klassische (nach angeblich relevanten Meridianen / Punkten) und Scheinakupunktur (an beliebigen Stellen) sich nicht oder nur sehr schwach signifikant voneinander unterschieden. Auch Akupunktursitzungen mit speziellen rückfedernden Nadeln, die keine Penetration der Haut verursachen (auch Zahnstocher zeigten sich hier geeignet¹³) haben vielfach aufgezeigt, dass es zur „klassischen“ Intervention keine signifikanten Unterschiede gab. Das sind eigentlich Belege dafür, dass man es mit einer unspezifischen Methode zu tun hat. Die meisten Studienautoren wissen das nur zu gut und lassen sich einiges einfallen, um diese einfache Tatsache in den Hintergrund zu rücken oder gar deren Widerlegung zum Gegenstand eigener Untersuchungen zu machen.

GERAC

Ein Blick auf die konkrete Empirie sei erlaubt, und zwar am Beispiel der wohl bekanntesten Untersuchung zur Akupunktur. Dabei handelt es sich um GERAC (German Acupuncture Trial), in den Jahren 2002 bis 2007 in Zusammenarbeit mit den Krankenkassen durchgeführt. GERAC sollte eine Entscheidungsgrundlage dafür liefern, bei welchen Indikationen die Wirksamkeit von Akupunktur mit solcher Sicherheit angenommen werden konnte, dass sich eine Übernahme der Kosten durch die Krankenkassen rechtfertigt. GERAC wird von vielen Akupunkturbefürwortern bis heute als so etwas wie der ultimative Durchbruch, als nachhaltiger Beleg für die Akupunktur angesehen.Dies ist auch der Eindruck, der von GERAC in der breiteren Öffentlichkeit angekommen ist. Aber so kann und darf man GERAC nicht sehen. GERAC steht nicht im Widerspruch zu früheren Studien, die keine spezifische Wirkung der Akupunktur als Methode feststellen konnten, obwohl es im Evaluierungsprozess massive Bemühungen gab, das Gegenteil hineinzuinterpretieren.

„Positiv“ war das Ergebnis von GERAC nur in einem kleinen Ausschnitt des Spektrums, für das eine (teilweise) Überlegenheit gegenüber Standardtherapien festgestellt
werden konnte, und zwar bei chronischen Kopf- und Rückenschmerzen. Übrigens nicht bei Migräne, eine Indikation, für die Akupunktur immer wieder massiv propagiert wird. Nur hierfür hat, wie bereits erwähnt, der Gemeinsame Bundesausschuss 2006 eine Zulassung der Akupunktur als Kassenleistung ausgesprochen (siehe Teil 1 dieses Artikels), nicht weil er die Akupunktur als spezifisch wirksame Methode einstufte, sondern weil die damaligen Standardschmerztherapien der Akupunktur bei diesen Indikationen unterlegen waren.

So können wir festhalten, dass GERAC exakt das Ergebnis erbracht hat, das auch früher bekannt war und im ersten Teil unserer Betrachtung als innerhalb von Suggestions- und Placeboeffekten erwartbar und erklärbar beschrieben wurde. Immer wieder fordert die Akupunktur-Lobby vom Gemeinsamen Bundesausschuss eine
Erweiterung der Indikationen, indes würde nach Ansicht des Autors eher naheliegen, im Abstand von 16 Jahren zu dieser Entscheidung eine erneute Gewichtung gegenüber den aktuellen Standards der Schmerzbehandlung vorzunehmen. Genau dies hat der englische Nationale Gesundheitsdienst NHS 2018 getan – in seinen international angesehenen NICE-Guidelines hat er die Akupunktur auch für dieseBeschwerdebilder wegen mangelnder Evidenz gestrichen.¹⁴

Die Empirie: heterogen bis unglaubwürdig

Was bleibt? Vor allem die äußerst heterogene empirische Studienlage. Sicher gibt es, wie bei anderen Methoden (z. B. der Homöopathie) auch positive empirische Ergebnisse, die für eine spezifische Wirksamkeit bei bestimmten Indikationen zu sprechen scheinen. Die möglichen Ursachen sind bekannt: der Alpha-Fehler (der  unvermeidbare Anteil positiver Ergebnisse selbst bei unplausiblen Interventionen), eine Voreingenommenheit zugunsten der Methode (confirmation bias, der keineswegs einen „Vorsatz“ voraussetzt) sowie immer wieder methodisch-statistische Invalidität, um nur die wesentlichen Punkte zu nennen. Auch sind oft die Ergebnisse bei gleichen Indikationen widersprüchlich (z. B. bei der vielfach untersuchten Migränevorbeugung). Dass an der Akupunktur insgesamt aber wirklich „mehr dran“ sein könnte, gar im Sinne eines „universellen“ Heilmittels, darauf weist sehr wenig hin.

Dementsprechend kommentiert Harriet Hall die empirische Evidenz treffend so: Wenn eine Behandlung wirklich wirksam ist, neigen Studien dazu, mit der Zeit immer überzeugendere Ergebnisse zu liefern, und die Belege häufen sich. Wenn eine Behandlung jahrzehntelang ausgiebig untersucht wird und die Belege weiterhin widersprüchlich sind, wird es immer wahrscheinlicher, dass die Intervention nicht wirklich wirksam ist. Dies scheint bei der Akupunktur der Fall zu sein. In der Tat führen die veröffentlichten (und wissenschaftlich strengen) Belege insgesamt zu der Schlussfolgerung, dass die Akupunktur nicht wirksamer ist als ein Placebo.

Durch einen besonderen Gesichtspunkt wird der kritische Blick auf den Body of Evidence, die Gesamtheit des vorliegenden Erkenntnismaterials zur Akupunktur, zusätzlich erschwert. Seit langem erscheint eine wahre Flut von Akupunkturstudien, die meisten davon aus China – und nahezu alle davon mit positivem Ergebnis. Das ist unter mehreren Gesichtspunkten problematisch. Es wurde schon erwähnt, dass China die Traditionelle Chinesische Medizin (TCM), insbesondere die Akupunktur, ganz real als „Exportartikel“ ansieht. Der Zusammenhang mit einer völlig unglaubwürdigen Flut nahezu ausschließlich positiver Studien aus chinesischer „Produktion“¹⁵ kann kaum geleugnet werden.¹⁶

Ein systematischer Review von chinesischen Forschern aus dem Jahre 1999 mit einer Nachbetrachtung 2014 ergab, dass 99,8 Prozent der Akupunkturstudien aus China positive Ergebnisse aufwiesen. Selbst für eine evidenzbasierte Behandlung, die reale Effekte zeigt, wäre dies statistisch unplausibel und deutet deshalb auf signifikante Verzerrungen durch confirmation bias / publication bias hin.¹⁷  Die tatsächlichen Verhältnisse gehen wohl sogar noch darüber hinaus. Eine Untersuchung aus dem Jahre 2000 hat gezeigt, dass in China Studien industriell auf „Bestellung“ gefertigt werden, von darauf spezialisierten Unternehmen. Diese bieten einen „Rundum-Service“ für Publikationen an, von der Registrierung über die Abfassung bis zur Publikation und ggf. nachfolgenden Diskussion. Die Existenz solcher „Doktorfabriken“ ist ein offenes Geheimnis und inzwischen auch gut dokumentiert.

Wir sehen hier nicht nur ein problematisches Verhältnis zu Wissenschaftlichkeit als solcher und Ethik in der Wissenschaft, sondern auch die Auswirkungen eines massiven Publikationsdruckes auf den wissenschaftlichen Nachwuchs: Bereits eine Promotion, geschweige denn eine wissenschaftliche Karriere, ist in China ohne vorausgegangene Publikationen in internationalen Journalen schlicht unmöglich. Leider scheinen auch Journale weltweit renommierter Wissenschaftsverlage in diese Praxis involviert zu sein.¹⁸

Es gibt ferner Indizien dafür, dass die Evidenz von Akupunktur-Interventionen auch noch aus einem anderen Grund überinterpretiert sein könnte. Eine neuere Untersuchung systematischer Reviews zu Akupunktur¹⁹ zeigte z. B., dass bei einer spezifischen Indikationdie gleichen 12 Studien immer wieder Gegenstand von 8 systematischen Reviews waren, obwohl sehr viel mehr Einzelarbeiten zum Thema zur Verfügung gestanden hätten. Das Missverhältnis ist evident, vor allem, weil sich zeigt, dass etliche Studienautoren auch in den Credits der Reviews auftauchen. Ein Kreislauf gegenseitiger Bestätigung unter Ausblendung eines großen Teils des Body of Evidence. Da die Frage nach der Evidenz zu einer bestimmten Indikation in der Regel mittels der vorliegenden systematischen Reviews beantwortet wird, liegen die Folgen solcher Praktiken auf der Hand. Angesichts all dessen wird man wenig geneigt sein, der Akupunktur viel empirischen Kredit zu geben.

Akupunktur in der Praxis

Und wie sieht es in der Praxis aus? Wird insbesondere die ärztliche Akupunktur dem Anspruch gerecht, den Patienten vollständig aufzuklären und mit ihm einen informed consent für eine Therapieentscheidung zu erreichen, der ihn in die Lage versetzt, die realistischerweise zu erwartenden Effekte und möglichen Risiken angemessen einzuschätzen? Was naturgemäß im Falle Akupunktur zumindest die Information beinhalten müsste, dass die Studienlage sehr heterogen sei und die Beleglage eher dünn. Mindestens.

Schaut man sich die Patientenbroschüre von der Webseite der Deutschen Ärztegesellschaft für Akupunktur an, so findet man an Indikationen, bei denen Akupunktur geeignet sei, unter anderem: Schlaganfall, Lähmungen, zerebrale Anfallsleiden, Depressionen, bipolare Störungen, Suchterkrankungen, Bulimie, Adipositas, Asthma, funktionelle Herz-erkrankungen, Herzrhythmusstörungen, Angina Pectoris, koronale Herzerkrankungen, Übelkeit und Erbrechen auch bei Schwangerschaft, Magengeschwüre, Gallenblasenentzündung, Hepatitis, Harnwegsinfekte, Prostataentzündung, Fertilitätsstörungen, Geburtseinleitung, Schwerhörigkeit, Bindehautentzündung, Sehschwäche, grüner Star, Netzhautentzündung, Neurodermitis, entzündliche Hauterkrankungen, Förderung der Wundheilung, Kollaps, Schock, Zähneknirschen ...

Einen solchen Katalog würde man eher auf der Webseite einer gut ausgestatteten Klinik erwarten als auf der Verbandsseite der deutschen Akupunkturärzte (der Verband ist keine medizinische Fachgesellschaft, sondern eine freie Interessenvereinigung). Bei den Indikationen handelt es sich nun nicht gerade um Kleinigkeiten. Das gibt zu denken. Und es sei wiederholt: Es gibt einfach keine Intervention, die bei einem solchen Bündel von sehr unterschiedlichen Indikationen mit völlig unterschiedlicher Ätiologie gleichermaßen wirksam wäre. Das wäre der „Stein der Weisen“ der Medizin. Aufmerksamkeit erwecken auch aus dem Duktus der CAM (der sogenannten
komplementären und alternativen Medizin) hinreichend bekannte Aussagen wie die, der Wirkmechanismus der Akupunktur „sei erforscht, aber noch nicht vollständig verstanden“ (sic!) – gefolgt von einer Darlegung der Endorphinthese.

Es ist sicher schon aufgefallen, dass sich bei den Belegversuchen zur Akupunktur, seien es Deutungsversuche oder empirische Untersuchungen der Wirksamkeit, nahezu immer Effekte bei Schmerzbehandlungen im Fokus stehen. Umso mehr verwundert es, in der Patienteninfo eine lange Reihe von internistischen, onkologischen,
psychiatrischen, neurologischen, ophthalmologischen und infektiösen Indikationen vorzufinden, bei denen die Akupunktur wirksam sein soll. Das würde logischerweise eine gemeinsame Ursache für die Wahl einer einheitlichen Therapieform voraussetzen. Das aber ist unvereinbar mit dem der wissenschaftlichen Medizin inhärenten
multikausalen ätiologischen Ansatz.

Damit korrespondiert, wie im ersten Teil schon ausgeführt, dass es selbst im Sinne einer „integrativen Medizin“ ein gewisses Problem darstellt, Indikationen aus dem Kanon der wissenschaftsbasierten Medizin mit einer Therapieform behandeln zu wollen, der ihrerseits ein völlig anderes System der Klassifikation von krankheitsursachen und der Diagnostik zugrunde liegt, bei dem der Organbezug auf Zuordnungen mythischen Charakters beruht und als Ausdruck eines fehlgeleiteten
Qi gilt.

Fazit

Beim Thema Akupunktur wird ein nüchterner Blick oft von Assoziationen von „altem fernöstlichem Wissen“, soziokulturellen Gegebenheiten, New-Age-Gedankengut, einem scheinbaren Gegensatz von „holistischen Ansätzen“ und „Schulmedizin“ und schlichtem Wunschdenken verstellt. Diese Gemengelage zu durchdringen ist schwierig, aber nicht unmöglich. Daher ist es auch nicht unmöglich, sich ein fundiertes Urteil unter Einbeziehung aller relevanten Aspekte zu bilden.

• Historie und Rezeptionsgeschichte sprechen nicht etwa für, sondern eher gegen die Akupunktur als valide medizinische Intervention.
• Ihre „traditionell überlieferten“ Grundannahmen, vor allem die These einer zu regulierenden „Lebenskraft“ (Qi) sind philosophischmythischen Ursprungs und finden keinerlei Entsprechung in naturwissenschaftlichen Erkenntnissen.
• Eine spezifische medizinische Wirkung der Akupunktur ist empirisch unbelegt, die Studienlage ist seit langemheterogen, ohne dass sich Hinweise auf belastbare Evidenz verfestigen würden. Die Indizien deuten insgesamt vielmehr in Richtung unspezifischer Effekte.
• Dabei spielt eine erhebliche Rolle, dass ein wesentlicher Teil des Erkenntnismaterials aus Studien besteht, die aus chinesischer Forschung stammen. Es ist belegt, dass nahezu alle dieser Arbeiten positiv für die Akupunktur ausfallen. Das ist selbst bei der Untersuchung von Interventionen, die sich auf gesicherte frühere Evidenz stützen können, schlicht unmöglich. Und dies sind nicht die einzigen Invaliditäten, die sich bei Bewertungen der Studienlage zur Akupunktur zeigen. Demgemäß beruhen selbst die ohnehin heterogenen Ergebnisse der Gesamtschau auf die Evidenzlage mit hoher Wahrscheinlichkeit auf Überzeichnung positiver Effekte aufgrund eines von vornherein verzerrten Body of Evidence.²⁰
• Subjektiv wahrgenommene Wirkungen von Behandlungen sind gut über das erhebliche Potenzial suggestiver Beeinflussung durch das besondere Behandlungssetting und weitere psychotrope Faktoren erklärbar.
• Die Akupunktur fällt als Methode mit der Invalidität ihrer zentralen Grundannahme des Vorhandenseins spezifischer Akupunkturpunkte / Meridiane. Es fehlt gänzlich an einer einheitlichen Nomenklatur. Wie nicht anders zu erwarten, spricht die Studienlage überwiegend dafür, dass es für festgestellte Effekte auf die Auswahl der Nadelungsstellen gar nicht ankommt. Die Praxis ist in Bezug auf diese die Methode konstituierenden Aspekte von einer Bandbreite zwischen Beliebigkeit und Scheingenauigkeit geprägt.
• Erklärungsversuche zu Wirkmechanismen auf physiologischer oder biochemischer Basis sind unbelegt, nicht schlüssig oder im Bereich von Spekulation steckengeblieben.
• Steven Novella macht es auf sciencebasedmedice.org kurz: "Eine theoretische Grundlage für Akupunktur existiert nicht und die klinische Evidenz ist unbefriedigend".²¹

Mithin stellt sich für Akupunktur-Therapien das medizinethische Problem aller nicht belastbar belegten und von unplausiblen Grundannahmen ausgehenden Interventionen: Die ehrliche Aufklärung der Patienten über den wissenschaftlichen Erkenntnisstand einer Therapie und über die realen Erfolgsaussichten und Risiken ist „ein zentraler Punkt heutiger medizinischer Ethik“, wie es die Richtlinien des Weltärztebundes ausdrücken – und deshalb auch für die Akupunktur mit Nachdruck  einzufordern, solange sie im therapeutischen Repertoire einen Platz hat.

Udo Endruscheit unterstützt das Informationsnetzwerk Homöopathie (INH) seit 2016 und ist einer seiner Sprecher. Als Autor klärt er in verschiedenen Blogs und Publikationen über Homöopathie und andere Pseudomedizin auf.

Erschienen in: Skeptiker 1/2023, Seite 4- 12.

 

Literatur

Kellner, G. (1966): Bau und Funktion der Haut. Dt Zschr Akupkt. 15, 1, Haug Heidelberg (genaue Untersuchung von über 11 000 Hautpräparaten.

Kroger, V. (1973): Akupunktur-„Anästhesie“ eine Form der Hypnose. Medical Tribune 8, 3.

Sovak, M.; Engel, R. (1976): Über den Mechanismus der Akupunktur-Analgesie. Anaesthesist 25, 208.

Wancura, I. (1973): Das Schmerzphaenomen und die Akupunktur.,
Österr. Ärzteztg 28, 996.

 

¹ Hymans Imperativ: Do not try to explain something until you are sure there is something to be explained. („Versuche nicht, etwas zu erklären, ehe du sicher bist, dass es etwas zu erklären gibt.“) Ray Hyman, em. Professor für Psychologie der University of Oregon, Mitbegründer der US-amerikanischen Skeptikerorganisation
CSISOP (heute CFI).

² phainomena, nach Platon der reine Sinneseindruck, das „Das“, nicht das „Wie“.

³ noumena, Platons Begriff für die Ideen, die Gründe und Ursachen, die nur dem Verstand zugänglich sind.

⁴ Katz, J., Rosenbloom, B.N. (2015): The golden anniversary of Melzack and Wall‘s gate control theory of pain. Celebrating 50 years of pain research and management. Pain Res Manag. 2015 Nov-Dec;20(6):285-6.

⁵ Spektrum der Wissenschaft: Lexikon der Psychologie: Gate Control Theorie (2000).

⁶ „Long known to be involved in pain modulation, the serotonergic system can exert inhibitory as well as facilitatory influences on neural systems involved in pain-related
behaviors.“ Volker Neugebauer, Serotonin – pain modulation. In: Handbook of Behavioral Neuroscience, Elsevier, Vol. 31 (2020) 309-320.

⁷ Godson, D. R.; Wardle, J. L. (2019): Accuracy and Precision in Acupuncture Point Location: A Critical Systematic Review. Journal of Acupuncture and Meridian Studies, Volume 12, 2, 52-66 (2019).

⁸ Acupuncture. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. November 3-5, 1997. Ein Dokument, das trotz durchaus vorsichtiger Einschätzung der wissenschaftlichen Beleglage stark geprägt war von der Euphorie der frühen Rezeption. Zu einer möglichen Integration der Akupunktur in die allgemeine Gesundheitsversorgung führt es aus:
The integration of acupuncture into today‘s health care system will be facilitated by a better understanding among providers of the language and practices of both the Eastern and Western health care communities. Acupuncture focuses on a holistic, energy-based approach to the patient rather than a disease-oriented diagnostic and
treatment model.Was aber allenfalls auf die Ätiologie, aber nicht auf Diagnostik undTherapeutik der TCM überhaupt zutrifft.

⁹ Ernst, E. (2008): The recent history of Acupuncture. The American Journal of Medicine, Vol.121, 12.

¹⁰ Ernst, E.; Lee, M. S.; Choi, T. Y. (2011): Acupuncture: does it alleviate pain and are there serious risks? A review of reviews. Pain. 2011 Apr;152(4):755-764.

¹¹ Ernst, E.: Acupuncture – an update pf the most reliable evidence, Part 1, Part 2, Part 3.

¹² Colquhoun, D.; Novella, S. (2013): Acupuncture is Theatrical Placebo, Anesthesia & Analgesia 116(6):p 1360-1363, June 2013.

¹³ Cherkin, D. C. et al. (2009): A randomized trial comparing acupuncture, simulated acupuncture, and usual care for chronic low back pain. Arch Intern Med. 2009 May
11;169(9):858-66.

¹⁴ NICE recommends exercise and not acupuncture for low back pain. BMJ 2016; 352:i1765, https://doi.org/10.1136/bmj.i1765, „Regrettably there is a lack of convincing evidence of effectiveness for some widely used treatments. For example acupuncture is no longer recommended for managing low back pain with or without sciatica. This is because there is not enough evidence to show that it is more effective than sham treatment.”

¹⁵ Chinese Clinical Trials Data 80 Percent Fabricated. Radio Free Asia, 27.09.2016.

¹⁶ Ernst, E. (2014): And this is why we might as well forget about Chinese acupuncture trials.

¹⁷ Wang, Y. et al. (2014): Positive Results in Randomized Controlled Trials on Acupuncture Published in Chinese Journals: A Systematic Literature Review. The Journal
of Alternative and Complementary Medicine, 20(5), p. A129.

¹⁸ The Chinese Paper Mill Industry. Interview with Smut Clyde and Tiger BB8 

¹⁹ Hübner, J.; Dorfler, J.; Freuding, M.; Zaiser, C.; Buntzel, J.; Keinki, C.; Käsmann, L. (2022): Methodological Review: Summary of Findings for Acupuncture as Treatment for Cancer Therapy-induced Xerostomia. In Vivo. 2022 Nov-Dec;36(6):2579-2597.
„Auf den ersten Blick ist die Beziehung zwischen Akupunktur und Xerostomie gut untersucht, wenn man bedenkt, dass es eine große Anzahl von Studien zu diesem
Thema gibt. Vergleicht man jedoch die acht SRs, so muss diese Aussage angezweifelt werden. Insgesamt wurden nur 12 verschiedene, meist kleine Studien in die acht
Studienberichte aufgenommen. Damit ist die Anzahl der SR fast genauso groß wie die Anzahl der einzelnen RCTs.“

²⁰ Ernst, E. (2016): Data fabrication in China is an open secret.

²¹ Novella, S. (2020): Acupuncture for Migraine Unconvincing.